Cartilagem

Lesao na Cartilagem do Joelho

A cartilagem articular do joelho é composta por fibras de cartilagem hialina e por células, chamadas condrócitos. Os condrócitos são as células que formam a cartilagem do joelho.

A lesão na cartilagem articular, pode acontecer por trauma direto, relativo a esportes, quedas ou micro traumas de repetição, fazendo que aconteça o desgaste da cartilagem lenta e progressivamente.
As lesões podem ser superficiais ou podem ser mais profundas chegando até o osso sub-condral.

Como a cartilagem articular é muito pouco ou quase nada irrigada, ela se nutre através de embemissão pelo líquido sinovial, ela tem uma dificuldade muito grande em cicatrização. Esse é o maior problema que encontramos quando pensamos em tratar uma lesão na cartilagem, como ela tem uma difícil cicatrização a regeneração dela é muito difícil.

As lesões grandes na cartilagem acometem entre 5 e 10 % dos pacientes com menos de 40 anos e 60 % acima desta idade.

Dependendo do tamanho e da profundidade da lesão, temos algumas indicações cirúrgicas, as lesão até 1cm² em geral fazemos micro perfurações acima de 2cm² temos várias opções de tratamento, entre elas temos a mosaicoplastia que são enxertos de cartilagem autólogos, retirados do próprio paciente, ou podemos fazer em alguns casos de lesões maiores enxertos de cartilagem como cultura de condrócito, ou seja, é retirado um pedaço da cartilagem produzido e multiplicado em laboratório e as células chamadas de condrócitos que são os formadores de cartilagem são novamente inseridos no local da lesão para se transformem em cartilagem hialina.
Todos estes procedimentos são cirúrgicos e dependem diretamente da profundidade e extensão da lesão. Esses tipos de tratamentos da cartilagem não servem para caso de artrose (desgaste total da cartilagem), apenas para lesões focais ou localizadas.

Existem também os condroprotetores, que tem a função de retardar ou diminuir a velocidade de desgaste da cartilagem articular, porém não existem estudos científicos comprovando que eles são formadores de tecido cartilaginoso.

Tratamento Cirurgico das Lesões de Cartilagem.

Métodos de regeneração, reparação ou substituição da cartilagem danificada.

– Desbridamento / Artroscopia e Microfratura
Através da Artroscopia o cirurgião localiza a lesão osteocondral, promove a correção das bordas e retira fragmentos soltos. Para lesões menores que são de 1 cm², é realizada a “raspagem” manual ou com aparelho de shaver, e em seguida são feitas as microfraturas, que são microperfurações com profundidade ao redor de 3 a 5 mm, realizada a cada 5 mm de distancia. Estas microperfurações permitem à saída de fatores de cicatrização e formação de tecido “semelhante” a cartilagem original.
Os pacientes deverão proteger a carga no local, andando com auxilio de muletas entre 4 e 6 semanas.

– Enxerto Osteocondral Autólogo/Mosaicoplastia
Semelhante ao transplante capilar (cabelo), o enxerto orteocondral é a transferência de tecido ósseo com cartilagem de uma área que não sofre apoio para recobrir uma área de lesionada para lesões maiores que 1 cm². O transplante osteocondral é utilizado para cobrir leões em uma determinada região, porem a área que poderá doar é limitada. Não podendo ser utilizada para grandes lesões.

Enxerto osteocondral autólogo/mosaicoplastia

– Implantações de Células com Cultura de Condrócitos

Esta técnica foi idealizada na Suécia há 18 anos, sendo muito utilizada na Europa e; nos EUA nos últimos 10 anos e é utilizada para lesões maiores que 2 cm².

A técnica é realizada em duas etapas, a primeira etapa é realizada uma artroscopia para retirada de pequenos fragmentos de cartilagem de áreas que não comprometem a articulação. Estas células são levadas ao laboratório e por um processo de cultivo estas células se multiplicam e após período de 3 ou 4 semanas, numa segunda etapa, são reimplantadas no local da lesão em geral por via aberta.

Coleta de cartilagem para cultivo (primeira etappa)

Implantação de células cultivadas e mutiplicadas(segunda etapa)

– Enxerto Osteocondral Homólogo/Allograft

As grandes e profundas lesões podem ser tratadas, especialmente em pacientes jovens, utilizando-se de enxerto de osso e cartilagem doados por outras pessoas. Estes fragmentos são preservados por líquidos especiais e exames rigorosos são realizados no doador, para evitar a transmissão de doenças.

Enxerto retirado de banco de tecidos / doadores com osso e cartilagem

Todas as técnicas acima não servem para pacientes com artrose
(desgaste da cartilagem em áreas grandes e deformadas).

– Prótese uni comportamental ou prótese patelo femoral

Nos casos de ( artrose )desgaste importante da cartilagem dos joelhos com diminuição do espaço na articulação, os procedimentos já citados não são uteis e a substituição de uma grande área é realizada colocando-se uma cobertura metálica cimentando-a sobre a região em que há falta de cartilagem. Pode ser na região da patela com o fêmur ou entre a tíbia e o fêmur em um dos côndilos. (Prótese parcial patelo femoral ou uni comportamental).

– Prótese Total (Artroplastia)

Qando a área de desgaste compromete grandes e múltiplas partes, é realizada a artroplastia total do joelho.

Novo tratamento das fraturas por fadiga/ osteonecrose nos joelhos

A Osteonecrose ou também chamada de fratura por fadiga é uma patologia que acomete principalmente mulheres em idade ao redor da menopausa que sentem uma dor aguda importante sem um trauma grande associado. A causa exata é desconhecida, mas acredita se que a osteoporose seja um dos coadjuvantes. Ocorre uma fratura no osso subcondral (que fica logo abaixo da cartilagem), promovendo o aparecimento de edema ósseo local.

Quando o diagnóstico é feito no início um tratamento conservador com descarga do peso corpo com muletas ou andador por 60 dias pode resolver.

Nos casos em que o diagnóstico é feito tardiamente ou o tratamento conservador não é efetivo, temos agora um novo tratamento chamado subcondroplastia. Na subcondroplastia é injetado percutaneamente um concentrado de fosfato de cálcio no local da fratura que vai funcionar como um “cimento local “, dando suporte e retirando a dor do paciente em até 2 semanas.

Subcondroplatia: concentrado de fosfato de cálcio é injetado na região da fratura por fadiga guiado por um aparelho de RX (radioscopia)

Lesões e degradações da cartilagem articular dos joelhos

As alterações da cartilagem articular dos joelhos podem ocorrer de forma traumática ou degenerativa. Um estudo nos Estados Unidos mostrou que 16,7 % da população acima de 45 anos tem sintomas degeneração da cartilagem chamada de osteoartrite ou osteoartrose , ou seja ao redor de 45 milhões de pessoas tem algum sintoma. No Brasil não temos dados precisos, mas acreditamos que a porcentagem se mantenha. Além disto 57 % dos pacientes que fizeram uma artroscopia mostram lesões na cartilagem mesmo ainda não tendo sintoma.

A preservação da cartilagem articular depende de fatores biomecânicos e distribuição de carga baseados por 3 fatores: alinhamento do membro, meniscos íntegros e estabilidade ligamentar. Alterações degenerativas por trauma/ fraturas , cirurgias pregressas de menisco e/ou ligamentos e fatores genéticos contribuem para os desgaste articular.

Didaticamente podemos dividir as lesões na cartilagem articular dos joelhos em lesões condrais focais (localizadas ) ou osteoartrite/osteoartrose(desgaste da cartilagem).

Lesões Condrais Focais

Nas lesões focais podem ser instituídos tratamentos que vão desde o reforço muscular até procedimentos mais invasivos como microfraturas , uso de membranas de colágeno , OATS (enxertos autólogos), Allograft (osso e cartilagem de doação de outras pessoas), cultura de células formadoras da cartilagem chamados de condrócitos ( ACI), MACI que é a cultura de condrócitos associados a membrana de colágeno, Aspirado de células tronco do osso BMA ou BMAC, Minced Cartilage que são micro pedaços de cartilagem do próprio paciente, transplante de meniscos e até correção do desvio do joelho com osteotomias . A escolha de qual procedimento deve ser feito vai depender do tamanho, localização, profundidade da lesão e desvio do joelhos para dentro ou para fora, (lembro que neste momento o cultivo celular está proibido no Brasil pela ANVISA, assim a cultura de condrócitos e a multiplicação de células tronco BMAC). A maioria destes tratamentos só mostram resultados em pacientes até 45/ 50 anos.

Do outro lado temos as lesões degenerativas que são o desgaste da cartilagem articular em uma ou várias regiões do joelho chamado popularmente de artrose!

Os tratamentos das lesões degenerativas vão desde um tratamento mais conservador com controle do peso corporal, reforço muscular e uso de analgésicos até procedimentos mais invasivos como uso de infiltrações de Ácido Hialurônico, PRP (plasma rico em plaquetas, BMA (aspirado de células tronco do osso esponjoso) e células tronco retiradas de células de gordura. ( O uso do PRP está proibido no Brasil pela ANVISA).

Falaremos agora individualmente de cada um dos tratamentos !

As lesões focais do joelho acontecem por trauma diretos ou microtraumas de repetição. Quando o tratamento conservador não melhora os sintomas de dor e edema outros tratamentos são instituídos.

Microfraturas ou nanofraturas : nas lesões pequenas de até 1 cm2 podem ser tratadas com microperfurações do osso subcondral promovendo a saída de células tronco com capacidade de reparação próximo da cartilagem hialina original, costumam ter bom prognóstico, mas por tempo determinado.

As membranas de colágeno são pequenas membranas retirada de animais como porco e cavalos. Elas servem como cobertura para as lesões focais da cartilagem cobrindo a lesão e mantendo em seu interior outras substâncias que podem ser adicionadas como aspirados de medula óssea, cartilagem picada ou mesmo as células que decorrem da microperfuração. Geralmente são utilizadas em lesão maiores mas superficiais.

OATS ou transplante osteocondral autólogo são cilindros de osso e cartilagem retirados de uma região do joelho e transplantados para outra região que possui uma lesão focal. Geralmente são utilizados para lesões condrais focais de até 2 cm mais profundas que atingem o osso subcondral.

OCA ou transplante osteocondral halógeno com cartilagem fresco são transplantes de osso com cartilagem viva, muitas vezes associados a meniscos recebido de doadores em banco de tecidos. Estes materiais tem sobrevida de apenas 28 dias tendo que ser utilizados o mais breve possível, dificultando seu acesso. Sua indicação são lesões grandes de osso e cartilagem traumáticas ou após outros procedimentos sem sucesso.

ACI ou implantação de condrócitos autólogos é um tratamento para lesões superficiais maiores de 2 cm2 ocasionadas por micro traumas ou por falha de outros procedimentos anteriores. Uma pequena quantidade de cartilagem é retirada joelho do próprio paciente , são então separadas células de condrócitos e cultivadas em laboratório por 2 a 3 semanas multiplicando em muitas vezes a sua quantidade . Estas células (condrócitos) são implantadas no local da lesão previamente preparada com ou sem cobertura por uma membrana de colagem (MACI). Este procedimento tem 90 % de bom resultado em 15 anos de acompanhamento segundo estudos.

BMA ou BMAC são aspirados de células tronco retirados do punção no osso esponjoso em geral no osso da bacia (osso ilíaco). Estas células chamadas de estromais tem capacidade de diferenciação em outras células e uma vez colocadas no local da lesão se diferenciam para formarem condrócitos (cartilagem) São indicadas para lesões grandes e superficiais muitas vezes cobertas por uma membrana de colágeno. Elas tem a capacidade de formarem cartilagem e além disso tem a capacidade de atrair citocinas prevenindo a degradação da cartilagem.

Minced cartilagem são pequenos fragmentos de cartilagem retirados o próprio paciente por videoartroscopia, este fragmentos são divididos em micro pedaços de cartilagem e colocados na lesão focal cobertos com cola de fibrina ou membrana de colágeno.

Lesões Degenerativas ou Osteoartrite

O tratamento da artrose do joelho é inicialmente conservador com controle do peso corporal , reforço muscular, uso de colágenos ou glicosaminas. Nos casos em que não se tem bons resultados outros procedimentos são agregados.

O Ácido Hialurônico é um glicoaminoglican produzido pelas células sinoviais do joelho, muito utilizado em nosso meio para diminuir o atrito entre as partes ósseas e ajudar na homeostase local. Com a evolução do desgaste articular a quantidade desta substância cai drasticamente aumentando o atrito e o processo inflamatório local. A infiltração com Ácido Hialurônico local mostrou-se eficiente em vários trabalhos comparando com infiltrações de soro fisiológico placebo, melhorando a dor e marcha. Ele não reconstitui a cartilagem degenerada. Existem derivados de animais e sintéticos e vários pesos moleculares no mercado. As infiltrações podem ser de dose única ou seriada em 3 ou 5 infiltrações de acordo com o produto .As infiltrações podem ser repetidas a cada 6 ou mais meses.

PRP ou plasma rico em plaquetas é uma substancia retirada através da retirada de sangue de um paciente que passa por um processo de separação das células por centrifugação. Deste produto são retirados o plasma que após injetado na articulação do joelho promove o aumento de fatores de crescimento que tem ação antiinflamatória e analgésica local melhorando a dor e função articular. As infiltrações em geral devem ser em 3 doses repetidas a cada 15 dias. Este procedimento não tem a função de criar novas células de cartilagem.

Células de gordura são células estromais retirada dos tecidos gordurosos como a região abdominal ou face interna da coxa do paciente como uma mini lipo. Elas possuem muito mais células tronco que a região do osso ilíaco . Estas células de gordura são ricas em células tronco e uma vez aspiradas do tecido gorduroso passam por um processo de filtragem e separação e são injetadas na articulação do joelho. Elas agem de forma analgésica e antiinflamatória local e em geral estudos indicam melhoras por até 2 anos, muito superior ao Ácido Hialurônico.

Nos pacientes com artrose do joelho em que nenhum dos tratamentos acima mostrou resultado satisfatório procedimentos com a artroplastia /prótese são a solução .